陇南市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则

陇南市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则

第一章 总则

第一条 为加快全市城镇职工基本医疗（生育）保险体系建设，提高城镇职工基本医疗和生育保险保障层次及水平，增强基金保障能力，进一步完善基本医疗保险制度，规范基本医疗保险经办行为，根据《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发〔1999〕54号）和《关于城镇职工医疗保险制度改革中若干问题的意见的通知》（甘劳发〔1999〕205号）等文件精神，结合全市实际，制定本细则。

第二条 城镇职工基本医疗、生育保险制度的原则：

（一）基本医疗、生育保险水平要与经济社会发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

（五）基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”。

第三条 城镇职工基本医疗、生育保险实行统收统支市级统筹。按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理为基本要求。

第二章 统筹范围和参保登记

第四条 城镇职工基本医疗保险和生育保险统筹范围是城镇所有用人单位，包括：

（一）党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；

（二）国有企业、集体企业、私营企业及其职工，港澳台及外商投资企业的中方职工；

（三）外地驻陇办事机构及其职工；

（四）上述单位的退休人员（包括退职人员），但不包括长期在境外工作人员和退休后在境外定居人员。

（五）老红军、离休干部、建国前参加革命工作的退休老工人、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

（六）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制人员及其他灵活就业人员，由个人按规定参加职工基本医疗保险。

（七）生育保险覆盖范围不含退休人员。

第五条 职工医疗保险参保登记，用人单位应向市、县区医疗保障经办机构申请办理职工基本医疗保险登记手续；新设立的单位，应当在设立之日起30日内办理登记手续。县区医疗保障经办机构在办理登记手续时，根据规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销情况报告市级医疗保障经办机构。

第六条 下岗失业人员的基本医疗保险补贴，按相关政策执行。

第三章 筹资标准和比例

第七条 在职职工由用人单位按上年度单位职工工资总额的6%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。缴费基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按60%作为缴费基数，高于上年度全省在岗职工平均工资300%的，按300%作为缴费基数。退休（职）人员个人不缴费。

第八条 职工个人缴费基数的确定。

（一）职工月平均工资按国家统计局现行规定列入工资总额统计的口径计算，其中包括工资、奖金、津贴、补贴等收入。

（二）新建单位职工，初次就业和失业后再就业的职工，从就业和再就业后领取工资之月起缴纳基本医疗保险费，年缴费基数按上年度全省在岗职工月平均工资计算。

（三）凡与企业保留劳动关系的停薪留职、外借、外聘等人员，均由企业负责为其办理缴费手续，并按时足额为其缴费，缴费基数按上年度全省在岗职工月平均工资计算。

（四）企业领导的一次性兑现奖是工资总额的构成部分，按12个月平均数计入个人缴费基数；实行企业经营者年薪制的人员，按其上一年兑现的年薪收入的12个月平均数作为个人缴费基数。

（五）灵活就业人员按全省上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，个人按6%缴纳基本医疗保险费和大病保险费，不建立个人账户，享受基本医疗保险住院和大病保险待遇。

（六）农民工按全省上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，用人单位按6%缴纳，个人按2%缴纳，建立个人账户，与城镇职工享受同等的基本医疗保险待遇，享受大病报销。

（七）因破产、撤销、解散等依法终止的各类用人单位的退休（职）人员和距离法定退休年龄不足5年的职工，没有接收单位的，按全省上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数、按6%缴纳，同时考虑前5年缴费基数平均增长率一次性测算到全省平均寿命的城镇职工基本医疗保险费。

（八）大病医疗保险按每人每年150元的标准缴纳，个人缴纳的50元，可由医疗保障经办机构从参保职工个人账户中直接划转或单位统一筹集。

第九条 基本医疗保险缴费年限。

（一）市级统筹实施前已参保的退休人员，不限定最低缴费年限，不予一次性补交所差最低缴费年限的基本医疗保险费。

（二）市级统筹实施前职工在各县区参保的缴费年限与市级统筹实施后的实际缴费年限连续计算；外地调入本市人员在外地的基本医疗保险缴费年限按转移关系表注明的参保时间与调入后的实际缴费年限合并计算。

（三）市级统筹实施后参保人员按照以下政策执行：

1.参保人员退休时，累计缴纳职工基本医疗保险费达到实际缴费年限，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

2.参保人员退休时未达到基本医疗保险实际缴费年限的，应一次性补足所差年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

3.缴费年限不足的一次性补缴办法：属于用人单位的参保职工，由所在单位按本人办理在职转退休时的缴费基数和单位缴费比例一次性补缴；补缴的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不划转个人账户。

4.参保职工累计缴纳基本医疗保险费的最低年限（含视同缴费年限）为男满25年、女满20年，且实际缴费年限满15年。

5.缴足最低缴费年限仍未达到退休年龄的职工应继续缴纳基本医疗保险费；达到退休年龄未缴足最低缴费年限的，由用人单位按规定继续缴费或一次性补交到最低缴费年限，才能享受退休人员医疗保险待遇。

第十条 职工医疗保险参保费用由税务部门负责征缴。用人单位缴费（6%）部分及其职工个人缴费（2%）部分，应在每月5日前划转至市级财政专户。

第十一条 用人单位和职工必须在每月15日前足额缴纳基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴；不按时足额缴纳的，由各级税务部门按照相关规定处罚外，从应缴清费用的次月起其单位职工和退休人员停止享受基本医疗保险待遇。

第十二条 未按本办法规定足额、及时将基本医疗保险费划入市级医疗保险财政专户的县区，将暂停划拨资金，同时由各级医疗保障局核实未缴费单位后，停止享受医疗保险待遇。

第四章 统筹基金和个人账户

第十三条 用人单位和职工个人按规定缴纳的医疗保险费构成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金分别建立统筹基金和个人账户。

第十四条 个人账户划入比例。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费（2%）全部记入本人个人账户，单位缴纳的医疗保险费（6%）按职工工资的1.6%划入职工个人账户，退休人员个人账户按本人工资的3.8%划入。

第十五条 个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，个人账户的资金，可以接转使用和依法继承。职工调动工作时办理转移手续。

第十六条 用人单位缴费的基本医疗保险费，除按规定划入个人账户的部分外，其余全部进入统筹基金。统筹基金由全体参保人员共同享有。

第十七条 统筹基金和个人账户分别核算，分别管理，不能互相挤占。

（一）个人账户主要支付本人门诊医疗费用。参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费用、药费和按规定由参保人员自负的住院费用，从个人账户中支付，超支自理，结余归己。

（二）统筹基金用于支付起付标准线以上，最高限额以内的住院医疗费用和特殊疾病门诊补助费用。

第五章 医疗费用结算

第十八条 全市城镇职工基本医疗保险统一执行全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”），对参保职工使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，统筹基金不予支付。

（一）住院费用起付标准：一级医疗机构400元，二级医疗机构600元，三级医疗机构800元，同一年度多次住院的，从第二次住院起，起付标准依次递减15％。

（二）统筹基金支付比例：起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。乙类药品费用由个人负担10%、特殊检查和治疗费用（含特殊材料）由个人负担15%，其余计入医疗费总额。住院费用个人负担比例为：起付线至40000元的，在职职工个人负担8%，退休人员负担6%；40001至80000元的，在职职工个人负担6%，退休人员负担4%；80000元以上的，在职职工个人负担4%，退休人员负担2%。

第十九条 异地安置退休人员、异地长期居住人员以及常驻异地工作人员，在参保地住院发生的医疗费用，按参保地相应级别医疗机构标准执行；在居住地发生的医疗费用，按参保地相应级别医疗机构标准执行。

第二十条 参保职工发生无责任方的意外伤害住院费用纳入统筹基金支付范围，报销时按城镇职工基本医疗保险住院标准执行。市、县区医疗保障经办机构负责认定纳入支付范围，在按规定提交材料的同时，还需提交必要的资料，包括医院证明，单位、社区或乡镇事故证明、交警证明（涉嫌交通事故的）、入院病史记录等。

第二十一条 将参保职工中，患长期或终身治疗的特殊疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围。具体病种、用药范围和补助标准按市医疗保障局特殊疾病管理办法的规定执行。

第二十二条 最高支付限额：年内基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元，超过年最高支付限额以上的部分，由大病保险公司按服务协议确定标准支付。

第二十三条 参保职工个人账户用于支付参保职工在定点零售药店购买药品，以及在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和应由个人自付的住院医疗费用，发生的费用由定点医药机构与医疗保障经办机构按规定结算。

第二十四条 参保职工在统筹区内定点医疗机构发生的住院费用，治愈出院时与定点医疗机构直接结算个人负担部分，统筹基金支付部分由定点医疗机构与医疗保障经办机构按相关规定结算。

第二十五条 定点医疗机构每月5日前按规定将上月《基本医疗保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送市、县区医疗保障经办机构，市、县区医疗保障经办机构对基本医疗保险定点医疗机构上月发生的医疗费用按规定进行核查，对符合基本医疗保险政策规定应由医保基金支付的费用按90%预（拨）付，每月结算预留的10%年终考核决算后拨付定点医疗机构。

第二十六条 参保职工办理了异地就医备案手续的，治愈出院时与定点医疗机构直接结算个人负担部分，统筹基金支付部分根据异地就医结算办法结算。未办理备案手续的，医疗费用由患者个人先行垫付，待治愈出院后6个月内持相关资料到参保地医疗保障经办机构审核报销。

第二十七条 中断缴费续保，享受待遇实行一定的“等待期”。

（一）中断缴费，又续保应根据断保时间长短执行一定时间的“等待期”即：断保在6个月以内的其“等待期”为3个月；断保在6个月（含6个月）以上的其“等待期”为6个月，等待期间及补齐费用后均不划转个人账户。

（二）未连续缴纳医疗保险费和生育保险费的，从中断缴费次月起，停止享受医疗保险和生育保险待遇，同时不支付中断期间发生的医疗费和生育费。二次参保必须补齐所欠的医保费、生育费和利息后享受待遇。

（三）滞纳金由医疗保障经办机构按国家和省上的相关规定计算；税务部门进行处罚。

第二十八条 下列费用不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围：

（一）因交通肇事、医疗事故、有第三方责任的意外伤害发生的医疗费用；

（二）赴港、澳、台或因公出国期间的医疗费用，由派出单位负责；

（三）因酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用；

（四）按有关规定不予报销的其他情形。

第六章 生育保险

第二十九条 生育保险参保费由税务部门负责征缴，用人单位必须按时足额缴纳职工生育保险费。财政全额供给单位按在职职工上年度工资总额的0.35％缴纳；企业及其他自缴费单位按在职职工上年度工资总额的0.5％缴纳；职工个人不缴纳生育保险费。

第三十条 生育保险医疗费用结算范围包括在定点医疗机构发生的符合生育保险用药和医疗服务目录范围规定的医疗费用。生育保险用药和医疗服务的目录范围及支付比例执行城镇职工基本医疗保险目录范围和支付比例。

第三十一条 用人单位按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；符合条件的企业参保女职工生育保险津贴由市、县区医疗保障经办机构发放；参保男职工配偶无业的和财政拨款单位的参保职工只报销生育医疗费，不享受生育保险津贴。所需资金从生育保险基金中列支。生育保险待遇包括生育医疗费用、计划生育医疗费和生育保险津贴。

第三十二条 符合生育保险政策规定的参保职工在分娩时，持陇南市医疗保险卡（社保卡）、单位介绍信到本人选定的生育保险定点医疗机构进行就医和结算。属生育保险基金支付的，由市、县区医疗保障经办机构与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

第三十三条 生育保险医疗费用结算实行按项目付费。参保职工在定点医疗机构分娩后，定点医疗机构根据医保目录审核后的医疗费用按规定予以报销。定点医疗机构每月5日前按规定将上月《生育保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送同级医疗保障经办机构，市、县区医疗保障经办机构对生育保险定点医疗机构上月发生的医疗费用按规定进行核查，对符合生育保险政策规定应由生育保险基金支付的费用按90%预（拨）付，每月结算预留的10%年终考核决算后拨付。

第三十四条 企业参保单位必须按时向医疗保障经办机构申领生育保险津贴。生育保险津贴的申领期限为参保职工分娩产假期满后3个月以内。生育费用自发生之日起申报期限不得超过10个月。对逾期申报的，市、县区医疗保障经办机构不予受理，由参保单位承担相关责任。

第三十五条 生育保险津贴发放标准按省医疗保障局统一规定政策执行；按单位申报上年度本人月缴费基数计算津贴标准。

第三十六条 申领生育保险津贴须提供以下材料：

（一）生育保险津贴由参保单位申领，提交参保单位证明和填写生育保险津贴申领表；

（二）单位停发工资合缝证明；

（三）《生育登记服务证》复印件。

第三十七条 失业的参保人员，享受生育保险待遇时须提交失业保险经办机构审核有效失业证。

第三十八条 男职工配偶无工作单位的，提交夫妻双方身份证、医保卡（社保卡）复印件；其配偶所在地村（社区）委会出具的无工作单位证明和未参加城乡居民医疗保险的证明。

第三十九条 女职工异地分娩的，按规定由参保单位向同级医疗保障经办机构申报相关资料申请报销。女职工失业后在核定的领取失业救济金期间分娩的；因参保单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的，补足欠费及滞纳金的，参照以上政策报销。

第四十条 参保女职工生育的新生儿，应及时办理参加当地的城乡居民基本医疗保险，享受城乡居民基本医疗保险政策；在此期间因病产生的医疗费随母亲参保险种报销。

第七章 经办管理

第四十一条 业务经办管理。全市实行统一的城镇职工基本医疗保险和生育保险业务经办规程及管理制度。市医疗保障经办机构负责对县区医疗保障经办机构的业务指导，规范城镇职工基本医疗、生育保险业务经办，实现经办规范化、标准化和信息化。

第四十二条 信息系统管理。全市使用统一的医疗保障信息管理系统，全市集中管理城镇职工基本医疗保险和生育保险数据库。市医疗保障局要加强信息系统维护和管理，实时完善和整理基础数据，确保城镇职工基本医疗保险和生育保险业务经办管理工作正常运行。实现医疗保障登记、信息变更、缴费申报、信息查询等业务网上操作。

第四十三条 市、县区医疗保障经办机构依据服务协议，建立定点医疗机构周转金制度。以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准，每年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。

第八章 附则

第四十四条 全市城镇职工基本医疗保险个人账户、统筹基金支付范围和标准、生育保险支付标准，由市医疗保障局根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素，会同相关部门按有关法律、法规、政策适时调整。

第四十五条 本实施细则由制定机关负责解释。

第四十六条 本实施细则自印发之日起实施，有效期5年。