违法违规使用医保基金负面清单（护理类）

镇江市医保局基金监管部门在日常巡查、交叉检查、飞行检查及基金审计检查中发现，部分定点医药机构存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，造成基金流失。

为增强全市医务工作者合理合规使用医保基金的意识，规范医疗服务收费行为，实现预防的精准性和有效性，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》等相关文件规定，结合基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题，编印了《镇江市违法违规使用医保基金负面清单》，列举了部分常见易发多发的违规情形，本期内容带来护理医保违规风险点：

01

违法违规行为（26）

护理人员手工记尿液出入量时，收取“动态尿量监测”费用

问题定性∶串换诊疗项目收费

说 明∶“动态尿量监测”需配备动态尿量监测仪

2

违法违规行为（27）

每天多次使用血氧饱和度仪监测新生儿血氧饱和度，对照成“新生儿监护”按小时收取费用

问题定性∶串换诊疗项目收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，“新生儿监护”为使用仪器对心电、血压、呼吸、氧饱和度等进行不间断监护，按小时收取费用

3

违法违规行为（28）

护士人员对住院患者进行饮食指导，对照成“辨证施膳指导”收费

问题定性∶申换诊疗项目收费

说明∶“辩证施膳指导”是指中级及其以下职称的医师或营养师通过望闻问切收集中医四诊信息，依据中医理论进行辨证，结合气候条件、生活习惯、地域口味等，提出膳食建议方案，并选择不同的食物进行搭配，提出烹调制作建议

4

违法违规行为（29）

将传染病区消毒对照成“床位费（普通病房床位费）（乙类）"或者"紫外线治疗"进行收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶开展传染病区消毒应按照“传染病区消毒费加收（丙类）”收费

5

违法违规行为（30）

开展酒精擦浴及冰敷时，将“一般物理降温”费用，对照成“冷热湿敷”收费将不应收费的“冰袋”对照成“冷热湿敷理疗袋”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，“一般物理降温”包括酒精擦浴及冰袋等方法

6

违法违规行为（31）

将护理人员开展的“足泵护理”，对照为“气压治疗”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说 明∶省医疗服务项目中没有“足泵护理”收费项目

7

违法违规行为（32）

将护理人员开展的疼痛护理评估，对照为“疼痛综合评定”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶“疼痛综合评定”是指进行麦吉尔疼痛问卷评定，视觉模拟评分法评定，慢性疼痛状况分级等，对患者疼痛的部位、程度、性质、频率和对日常生活的影响等方面进行综合评定。含人工报告

8

违法违规行为（33）

将护理人员开展的健康教育宣教，对照为“引导式教育训练”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶“引导式教育训练”是指对智力和行为有障碍的患儿进行注意力、操作能力、模仿能力、依从行为、行为控制力、交往沟通能力康复训练

9

违法违规行为（34）

将“氧气吸入”，对照为“舱外高流量吸氧”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶按照医疗服务项目规定，“氧气吸入”按小时收费，“舱外高流量吸氧”按次收费，两者不能混同

10

违法违规行为（35）

将护理人员对住院患者开展“踝关节运动”指导，对照为“运动疗法”收费；将护理人员对部分结石或疝气的病人术后进行的“功能锻炼指导”，对照为“运动疗法”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，“运动疗法”收费限“器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者”，且工作人员应具备相应执业资质

11

违法违规行为（36）

同一天收取“机械辅助排痰”和“吸痰护理”费用

问题定性：重复收费

说明∶根据医疗服务项目规定，“吸痰护理”不得与“机械辅助排痰（120100015）”同时收取

12

违法违规行为（37）

开展留置静脉针、PICC置管后防止针管滑脱，收取了“弹力绷带”耗材费用

问题定性∶重复收费

说明∶按照医疗服务项目规定，“医用网状弹力绷带”为“清创缝合”收费项目除外内容

13

违法违规行为（38）

开展“雾化吸入”、“氧气吸入”等，未实施加压给氧，实际开展的中心给氧或调节氧气浓度，收取“加压给氧加收”费用

问题定性：重复收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，“加压给氧”要有相应的仪器或加压氧舱形成一个压力差，使氧气顺利进入呼吸道

14

违法违规行为（39）

开展“重症监护”时，同时收取级别护理和“气管切开护理、吸痰护理、造瘘护理、动静脉置管护理”等专项护理费

问题定性∶重复收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，“重症监护”含医护人员对病人的监护和护理，不得再收取专项护理费

15

违法违规行为（40）

使用静脉微量泵时，既收了“静脉输液使用微量泵或输液环加收”费用，又收了“静脉输液每瓶加收”费用

问题定性∶重复收费

说明∶按照《关于规范全省定点医疗机构部分医疗服务项目收费行为的通知》规定，静脉输液每瓶加收不得与使用微量泵或输液泵加收同时收取

16

违法违规行为（41）

开展“留置静脉针”时，又加收“动静脉置管护理”费用

问题定性∶重复收费

说明∶按照《关于规范全省定点医疗机构部分说

医疗服务项目收费行为的通知》规定，使用留置针开展静脉输液时，不得另行收取“动静脉置管护理”费用

17

违法违规行为（42）

开展“留置静脉针”时，既收了“静脉输液”费用，又收了“静脉穿刺置管术”费用

问题定性∶重复收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，“静脉输液”包括输血、留置静脉针

18

违法违规行为（43）

单独输注“白蛋白、脂肪乳、氨基酸”时，同时收取“静脉高营养治疗”费用

问题定性:重复收费

说 明∶根据医疗服务项目规定，“静脉高营养治疗”系将机体所需要的高营养混合液（指碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水等全营养混合液），遵医嘱通过外周静脉匀速注入机体内，从而达到对机体进行营养代谢支持目的的高营养治疗，且与“静脉输液”不可同时收取

19

违法违规行为（44）

开展静脉输液时，收取一次性输液器、导管固定装量、一次性使用配药注射器等材料费

问题定性∶重复收费

说明∶按照《关于规范全省定点医疗机构部分医疗服务项目收费行为的通知》规定，开展静脉输液时，不得收取一次性输液器、导管固定装置、一次性使用配药注射器等材料费

20

违法违规行为（45）

开展心电监测时，收取“心电监测”费用的同时，又收取“动态血压监测”费用

问题定性∶重复收费

说明∶按照医疗服务项目规定，心电监测含无创血压监测

21

违法违规行为（46）

开展“胎心监测”时，违规收取“计算机图文报告”费用

问题定性∶重复收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，“胎心监测”除外内容中无“图像记录”，而“计算机图文报告”为超声和内镜检查图象记录附加收费项目

22

违法违规行为（47）

对非传染病患者收取“一次性止血带”费用

问题定性∶超标准收费

说 明∶根据医疗服务项目规定，一次性止血带（包括点连式、连抽式）限传染性病人使用

23

违法违规行为（48）

对住院患者开展“静脉输液加收”时，从第二瓶开始加收费用

问题定性∶超标准收费

说明∶根据医疗服务项目规定，门诊成人输液自第二瓶起每瓶加收，住院成人输液自第四瓶起每瓶加收

24

违法违规行为（49）

对普通住院病人收取“精神科监护”费用

问题定性∶超标准收费

说明∶“精神科监护”属于“精神科治疗”收费子项目，指对急性、冲动、自杀、伤人、毁物的病人及有外走、妄想、幻觉和木僵的病人实施监护。监护并记录的内容包括∶生命体征，意识状态，精神状况，认知，情感，意向行为，对治疗合作度，安全，进食，排泄，一般生活自理，药物不良反应及躯体合并症等

25

违法违规行为（50）

开展住院病人“吸痰护理”时，每天收费超过2次

问题定性∶超标准收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，吸痰护理一天最多收费不超过两次，以痰明显减少为一次

26

违法违规行为（51）

“氧气吸入”每日收取超过65元

问题定性∶超标准收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，氧气吸入一天最多收费不超过65元

27

违法违规行为（52）

护理过程中超范围使用“超低密度聚乙烯输液器”

问题定性∶超标准收费

说明∶按照医疗服务项目规定，“超低密度聚乙烯输液器”用于聚氧乙烯蓖麻油和乙醇作增溶剂的药物输注

28

违法违规行为（53）

病房输血（非手术中）连规收取“输血指征动态监测”费用

问题定性∶超标准收费

说明∶按照医疗服务项目规定，手术中快速测定血红蛋白（Hb）、红细胞比积（HCT）等才可以收取“输血指征动态监测”费用

29

违法违规行为（54）

开展鼻饲时，收取“肠内高营养治疗”费用

问题定性∶超标准收费

说 明∶按照医疗服务项目，肠内高营养治疗指经腹部造瘘置管的胃肠营养治疗

30

违法违规行为（55）

护理人员将“对入院病人进行疾病知识的宣教，药物的指导，给予肢体康复语言功能的指导和出院指导”对照为“疾病健康教育”收费

问题定性∶超标准收费

说 明∶按照医疗服务项目规定，“疾病健康教育”仅限社区医疗机构收取，指群体健康教育，与护理宣教内涵不同

31

违法违规行为（56）

“氧气吸入/时”、“心电监测”、“固定监护”、“特级护理”按“时”计价项目存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说明∶按"时"计价项目，收费总时长应小于"（住院天数）*24小时"

32

违法违规行为（57）

“持续膀胱冲洗”存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说明∶按"日"收费数量应小于"住院天数（计入不计出）”

33

违法违规行为（58）

“胰岛素泵持续皮下注射胰岛素”按“时”计价项目存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说 明∶按"时"计价项目，收费总时长应小于"（住院天数）*24小时”

34

违法违规行为（59）

“呼吸机辅助呼吸”按“时”计价项目存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说 明∶按"时"计价项目，收费总时长应小于"（住院天数）*24小时”

35

违法违规行为（60）

“持续呼吸功能检测”按“时”计价项目存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说明∶按"时"计价项目，收费总时长应小于"（住院天数）*24小时"

36

违法违规行为（61）

“动态血压监测”按“时”计价项目存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说明∶按"时"计价项目，收费总时长应小于"（住院天数）*24小时"

37

违法违规行为（62）

“血氧饱和度监测”按“时”计价项目存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说 明∶按"时"计价项目，收费总时长应小于"（住院天数）*24小时”

38

违法违规行为（63）

“气垫床加收”存在多收现象

问题定性超标准收费

说 明∶按“日”收费数量应小于“住院天数（计入不计出）”

39

违法违规行为（64）

“防褥疮床垫加收”存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说明∶按"日"收费数量应小于"住院天数（计入不计出）”

40

违法违规行为（65）

“机械辅助排痰”存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说明∶按"日"收费数量应小于"住院天数（计入不计出）”

41

违法违规行为（66）

“气管切开护理”存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说 明∶按"日"收费数量应小于"住院天数（计入不计出）”

42

违法违规行为（67）

“氧气吸入/日”存在多收现象

问题定性超标准收费

说 明∶按“日”收费数量应小于“住院天数（计入不计出）”

43

违法违规行为（68）

“床位费”、“护理费”、“诊察费”按“天”计价项目存在多收现象

问题定性∶超标准收费

说明∶“床位费”、“护理费”、“诊察费”应按照“计入不计出”原则收取

44

违法违规行为（69）

将不应另行收费的一次性低值耗材进行收费，如∶“一次性使用静脉输液针、换药碗、腕带、一次性头皮针、碘伏、肛塞、口液、药筛、一次性口罩、棉签、一次性输血器、一次性输液器、一次性薄膜手套、一次性乳胶手套、一次性镊子、一次性使用眼科手术洞巾、医用输液透气胶贴、一次性脚套、一次性药杯、一次性咽拭子、一次性手术衣、一次性压舌板”等等

问题定性∶超标准支付

说 明∶按照医疗服务项目规定，手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时应列入手术成本因素中考虑，均不另行计价；静脉输液含一次性输液器、注射器等特殊性消耗材料；换药含引流片、碘酒、碘伏、纱布、棉垫、酒精、双氧水、外用生理盐水、换药器械等

45

违法违规行为（70）

违规收取医用材料费用

问题定性∶自立项目收费

说 明∶按照《关于规范全省定点医疗机构部分医疗服务项目收费行为的通知》规定，不得自立特殊医用材料收费（如，一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等）

由于各地医保政策与执行收费标准的不同，本文仅供参考！

文章来源：镇江市医疗保险研究会，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！