陇南市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施办法

              陇医保发〔2019〕111号 

为贯彻落实党中央、国务院重大决策和省医保局整体部署，进一步完善城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，切实减轻患者门诊用药负担，增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感，根据《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（甘医保发〔2019〕92号）精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求和坚持“既尽力而为、又量力而行”的原则，结合我市实际，制订如下实施办法：

一、保障范围

参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的参保人员中，虽然未发生靶器官损害但确诊为高血压或糖尿病，需要长期规范门诊药物治疗的，纳入本实施方案专项保障范围。已纳入门诊特殊慢性病保障范围的城乡参保居民，继续执行现行门诊特殊慢性病政策，不再纳入本办法保障范围。

（一）确诊为高血压Ⅱ级及以上(合并心、脑、肾损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况）或糖尿病（1型、2型，且合并心、脑、肾、周围神经损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况）的参保人员，门诊待遇按现有门诊特殊慢性病政策执行。

（二）确诊患有“两病”的参保人员，县区医保经办机构应按本人病情发展程度核定“两病”门诊专项保障待遇或者门诊特殊慢性病医保待遇。享受“两病”门诊专项保障待遇的人员，因进一步检查、诊疗发现病情有变化的，医保经办机构应根据参保人员提供的有关资料，重新核定“两病”医保门诊待遇，符合门诊特殊慢性病医保待遇的，可变更享受门诊特殊慢性病医保待遇。

（三）患“两病”但未进行申报或者未达到“两病”确诊标准的参保人员，由基层医疗卫生机构落实本级公共卫生管理和全科医师责任，科学引导，积极预防，门诊待遇按现行普通门诊政策执行。

（四）对因“两病”病情需要住院就医的参保人员，住院期间的医疗费用按现行住院报销政策执行，不能同时发生“两病”门诊医疗费用。

二、用药管理

（一）用药范围。“两病”参保人员门诊用药范围为最新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性药品（见附件），参照《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》中用药目录附件执行（以下简称“两病用药目录”）。定点医疗机构应优先选用其中甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种和集中招标采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

（二）处方管理。推动长处方制度，切实减轻患者负担，符合条件的患者最长可一次开具治疗药物不超过30天的药量。药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量，原则上在一次处方药量使用完毕之前不得重复开药，重复开药不予报销，防止药品浪费和基金损失。

三、保障待遇

“两病”门诊不设起付线，设置报销限额和基金支付比例。“两病”门诊药品费用不重复纳入普通门诊和门诊特殊慢性病待遇保障范围。

（一）报销限额。一个年度内，高血压患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额为400元；糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额为800元。同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额为1200元。

（二）支付比例。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按照50％比例支付。其中使用两病用药目录中乙类药品的，个人需承担10%；使用两病用药目录所列药品以外或为“两病”诊疗项目的，不享受“两病”门诊用药专项保障待遇。

（三）待遇期限。“两病”门诊用药专项保障的待遇有效期为当年参保年度，正常缴费参加次年城乡居民医保的人员，待遇自动延续。参保中断后重新参保的“两病”人员须重新进行待遇确认。

四、结算办法

（一）个人实时结算。参保患者发生的“两病”门诊药品费用，与参保地定点医疗机构实行实时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。

（二）定点医疗机构执行周转金制度，并按月结算。定点医疗机构先行用医保部门借支的“周转金”垫付“两病”门诊药品费用，再由医保经办机构与定点医疗机构按月据实结算。

五、门诊管理

（一）“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理，参保居民持二级（或县级）及以上医疗机构开具的诊断证明、医师开具的治疗方案，由居住地乡镇（社区）卫生院（含社区卫生服务中心，下同）进行初审无误后，将申报材料信息录入“城乡居民医保结算系统”推送至县区医保经办机构，由医保经办机构复审确认后纳入“两病”门诊用药专项保障范围（参照我市“城乡居民门诊特殊慢性病申报流程”办理）。

（二）县区医保经办机构对复审确认通过的“两病”参保人员名单要及时反馈到乡镇（社区）卫生院，由居住地乡镇（社区）卫生院办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续，并将符合条件的“两病”患者相关信息录入城乡居民医保信息系统。

（三）纳入“两病”门诊用药专项保障的参保人员，应依托二级以下定点医疗机构，以乡镇（社区）卫生院及村卫生室为主体做好用药保障。“两病”参保人员可自愿选择一个乡镇（社区）卫生院或者村卫生室作为“两病”门诊用药专项保障定点医疗机构，若参保人因所选择的医疗机构无治疗所用药品或其他原因确需变更定点医疗机构的，可到参保地医保经办机构申诉或者办理变更定点医疗机构手续。参保人员未在选择确定的定点医疗机构门诊购药的不享受“两病”门诊用药专项保障待遇。

（四）长期在外务工、异地居住的“两病”患者，应在参保地乡镇（社区）卫生院登记管理，可持居住地定点医疗机构购药发票，回参保地医保经办机构按照规定报销。

（五）乡镇（社区）卫生院要充分发挥家庭医生签约服务作用，及时跟进监测“两病”患者治疗情况，积极主动为患者做好服务。

六、保障措施

（一）强化组织协调。各县区医疗保障部门要强化责任意识，加强统筹指导，跟踪工作进展，协调相关部门共同推进，确保城乡参保居民“两病”患者年内享受门诊用药医保待遇。

（二）明确部门职责。相关部门要密切配合、通力协作，共同推进“两病”门诊用药待遇保障、用药安全等各项工作的落实。财政部门要按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，确保药品合理使用。市场监管部门要加强药品质量管理，确保用药安全。

（三）规范管理服务。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。要完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。“两病”患者经治医师要严格按照诊疗规范，出具诊断证明，制订治疗方案，合理治疗、合理用药，为参保人员做好服务。

（四）完善监管体制。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，引导患者合理诊疗。及时研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题，不断完善“两病”门诊用药保障机制。

（五）开展监测分析。建立监测分析机制，开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析。自本办法实施起，各县区医保经办机构要于次月5日前向市医疗保障服务中心报送统计分析报表，及时准确报送相关数据。

（六）营造舆论氛围。各县区医保局要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，结合“不忘初心，牢记使命”主题教育，深入基层和群众，加强“两病”门诊用药医保支付政策的解读宣传,特别是加强对参保患者、医务人员的宣传和引导，营造良好舆论氛围。

七、其他事项

（一）本办法由市医疗保障局会同相关部门制定，涉及的统筹政策、待遇标准根据国家、省上政策规定和城乡居民基本医疗保险基金运行情况适时调整。

（二）本办法由市医疗保障局负责解释，自印发之日起实施。

印发日期：2019年12月10日

陇医保发2019111-关于印发《陇南市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施办法 》的通知.pdf