陇南市基本医疗保险市级统筹实施方案

各县区人民政府，市政府各部门，省驻陇南有关单位：

《陇南市基本医疗保障市级统筹实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。      

                                                                                                                                                                                                                                     陇南市人民政府

                                                                                                 2019 年7 月17 日

为进一步完善全市基本医疗保险制度，提高统筹层次，增强保障能力，建立更加公平、更可持续的医疗保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发〔1999〕54号）和《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》(甘医保发〔2019〕46 号)精神，结合我市医疗保障工作实际，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，全面落实党中央、国务院和省委、省政府关于统一基本医疗保险制度的重大决策部署， 坚持以人为本，兼顾效率公平，全面推进基本医疗保险市级统筹， 建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的医保管理体制和工作机制，切实增强基金共济支撑能力，不断扩大基本医疗保险覆盖范围，逐步提高医疗保障水平，努力增加人民群众的获得感、幸福感。

二、基本原则

（一）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则。

（二）坚持统一政策、规范管理的基本要求。

（三）坚持公平普惠、综合保障的政策设计。

（四）坚持预算管理、责任明确的管理机制。

三、目标任务

（一）在全市范围内建立城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、生育保险“六统一”制度，即：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、 统一基金管理。通过制度的系统性、整体性、协同性建设，进一步完善全市医疗保障运行体系。

（二）2019 年 7 月 31 日前完成城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和生育保险基金审计工作，8 月 10 日前完成结余基金的上解工作，县区财政局不再保留医保基金财政专户。

四、统筹政策

（一）统一覆盖范围。

1.城乡居民医保：城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员 依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民 基本医疗保险。完善适合城乡居民特点的参保办法，促进应保尽保，避免重复参保。落实基本医疗保险转移接续制度，确保城乡居民按规定参保，及时享受医保待遇。

2.城镇职工和生育保险：城镇职工基本医疗保险和生育保险覆盖范围为城镇所有用人单位及其职工。

（二）统一筹资政策。

1.筹资标准：

城乡居民医保：实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励 其他资助为辅的多渠道筹资方式，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。参照省医疗保障局、省财政厅每年发布的筹资标准，根据全市医保基金运行情况，市医疗保障局会同市财政局确定个人缴费和财政补助标准。

鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、政府资助、医疗救助资助、各级财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入，由各级政府负责组织筹集。

城镇职工医保：征缴费用由用人单位和个人共同承担，用人单位按上年度单位在职职工工资总额的6%缴纳，职工按本人上年度工资总额的 2%缴纳；

生育保险：由用人单位以本单位职工工资总额作为缴费基数 缴纳生育保险费，具体缴费费率应控制在用人单位职工工资总额的 0.5%以内。职工个人不缴纳生育保险费。

2.缴费时限：城乡居民医保实行年缴费制，在登记缴费期限内一次性缴纳参保费，于次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受规定的城乡居民医保待遇。

3.基金征缴：城乡居民、城镇职工基本医疗保险和生育保险 参保费用由税务部门负责征缴。

（三）统一保障待遇。

1.城乡居民基本医疗保险：城乡居民基本医疗保险参保人员看病就医发生的政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，参保人员享受同等基本医疗保险待遇。住院医疗费用根据基金承受能力和医疗机构级别（一、二、三级）确定的政策范围内住院医疗费用起付标准、支付比例和最高支付限额进行报销。起付标准以下和最高支付限额以上部分由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由基本医疗保险基金和参保人员按比例支付。普通门诊根据基金承受能力确定年度最高支付限额、支付比例等政策。在符合条件的村卫生室、乡镇卫生院及社区卫生服务中心、县级医院就诊,按照门诊支付标准即时结报， 且不设门诊日诊疗报销封顶额度。报销年度限额以个人为单位计算，门诊统筹支付限额年度不结转。门诊特殊慢性病执行全省统一政策，并由县区医疗保障局组织专家认定。

2.城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险实行住院统筹和个人账户相结合的报销模式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。住院统筹基金和个人账户不得相互挤占。参保职工在定点医疗机构发生的住院医疗费用，属个人负担的由本人与定点医疗机构直接结算。属医保基金支付的由市、县区医疗保障局与定点医疗机构定期结算。

3.生育保险：用人单位按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；生育保险待遇包括生育医疗费用、计划生育 医疗费和生育津贴。参保职工在定点医疗机构发生的分娩住院医疗费用，属个人负担的由本人与定点医疗机构直接结算；属生育 保险基金支付的由市、县区医疗保障局与定点医疗机构定期结算。生育津贴按照全省统一政策执行。

（四）统一医保目录。基本医疗保险、生育保险按照全省统一医保目录执行。

（五）统一定点管理。

1.全市定点医疗机构和定点零售药店由市医疗保障局统一 确定并签订服务协议，县区医保部门按服务协议内容负责本县区区域内定点医疗机构和定点零售药店医疗保障日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，年度考核结算工作由市医疗保障局组织县区医疗保障局统一进行。

2.全市定点医疗机构和定点零售药店面向市域内全体参保 人员服务。参保人员看病就医实行首诊、转诊制度，参保人员因 病就医应首先到所在地基层医疗机构就诊，因病情需要，可按规定转诊就医。参保人员在市域内定点医疗机构就医后与定点医疗 机构进行即时结算，只需结清按照基本医疗保险政策规定应由个人负担的费用，医保基金支付费用由医保部门与定点医疗机构按月结算，年终考核。

3.支持分级诊疗，实行基本医疗保险付费总额控制，稳步推进医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（DRGs）等付费方式改革，引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。

4.建立周转金制度。市、县区医疗保障局依据定点服务协议，与定点医疗机构签订借款协议，并以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准，于每年初给定点医疗机构借支2 个月的周转金，年底统一清算。

（六）统一基金管理。

1.全市基本医疗保险基金实行统收统支管理模式，县区分级筹集，纳入市级财政专户统一使用和管理。市、县区医疗保障局分别设立基本医保基金支出户，用于定点医药机构和参保患者医疗待遇费用结算。

2.完善基金预决算管理，强化预算执行。市、县区医保基金在统一纳入预算的基础上，进一步强化预算收支，严格预算约束，确保基金的安全可持续性。统一编制基本医疗保险基金预算，强化预算基础管理，进一步提升基础数据质量，提高预算编报水平和时效性，原则上不得编制赤字预算，通过预算明确各级政府的责任，增强预算的严肃性和刚性约束力。基本医疗保险费征收机构、财政部门、医疗保障部门要严格按批准的基金预算和规定程序执行，未经批准不得随意调整。强化基金决算管理，确保数字真实、内容完整。建立绩效考评机制，加强对预算执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平和基金支撑能力。

3.建立分担机制，明确收支缺口责任。基金实行统收统支后，基金收支形成的缺口，按照事权财权和激励约束原则，依据基金预算，分析基金缺口成因，综合考虑市域内各县区经济发展状况、人口结构、发病率，合理划分市、县区两级政府的工作责任，建立基金缺口分担机制。

4.建立工作目标考核机制，强化县区责任。建立基本医疗保险基金工作目标激励约束机制，制定市级统筹工作考核奖惩办法，将参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等指标纳入目标责任制考核范围，落实基金支付监管责任。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立陇南市基本医疗保险市级统筹工作领导小组，由市政府分管副市长任组长，成员由市医疗保障局、市财政局、市审计局、市卫生健康委、市扶贫办、市公安局、市民政局、市市场监管局、市税务局等单位负责人组成，负责市级统筹的组织、实施和协调工作。领导小组办公室设在市医疗保障局，由市医疗保障局主要负责人担任办公室主任。各县区也要成立相应的工作协调机构，明确职责分工，加强沟通协调，形成工作合力，妥善处理市级统筹实施过程中出现的各种新矛盾和新问题。

（二）明确职责分工。

1.各级政府职责。市人民政府承担市级统筹和基金收支平衡 的主体责任，并将基本医保各项任务纳入年度目标管理，严格实行考核奖惩。县区人民政府承担本辖区内基本医保参保扩面和基金征收、支付及监督管理责任。

2.医保部门职责。市医疗保障局负责建立和完善统一的基本医疗保险政策、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围；统一确定辖区内基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，签订服务协议，进行考核管理；会同市财政局编制审核基本医疗保险基金年度预算；对基本医疗保险基金使用情况进行监督检查；对基本医疗保险工作责任目标进行考核；负责全市医保基金的申请审核及拨付使用，并指导县区医疗保障局做好基金的结算和管理工作，建立统一规范的经办业务流程；负责市本级参保登记、待遇支付的真实性和资料的完整性；检查县区基本医疗保险缴费标准执行、基金征缴情况，按政策规定支付待遇情况；制定统一的医疗费用结算办法和结算标准；管理市本级基本医疗保险基金，负责编制市本级基本医疗保险基金年度预算，按期编制统计报表、 会计报表和年度决算报表；建立健全内部管理制度，接受有关部门的监督；负责市级医疗保障平台维护工作；负责药品、医用耗材采购和药品、医疗服务价格的确定及调整工作。县区医疗保障局负责本县区基本医疗保险参保登记、缴费标准执行、待遇支付信息的真实性和资料的完整性以及城乡居民基本医疗保险扩面工作；负责辖区内定点医疗机构和定点零售药店医疗费用审核结算的日常管理服务工作；受理审核结算本县区基本医保参保人员异地就医医疗费用；负责编制本县区统计报表、会计报表、年度预算和决算报表；负责本县区医疗保障平台维护工作；负责医保基金监管，依法打击欺诈骗保行为，整治医药机构及医务人员过度医疗、挂床住院、小病大养及出具虚假医疗证明、假病历等行为；负责药品、医用耗材采购和药品、医疗服务价格的监督管理。

3.财政部门职责。负责管理纳入财政专户的基本医疗保险基金；会同同级医保部门审核本市基本医疗保险年度预决算；按规定及时拨付基本医疗保险基金，对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。

4.审计部门职责。负责对医保基金的收支和管理情况进行审计，加强对基金使用和运行的监督，依法依规及时纠正基金管理中的违法违规行为。

5.卫健部门职责。负责健全医疗机构服务制度，提高医疗服务水平，加强基础设施建设，提升医护人员业务素质，规范就医经办流程，落实定点医院服务协议规定，负责规范医院和医务人员的医疗服务行为。

6.扶贫部门职责。负责全市农村建档立卡贫困人口的身份认定与识别退出工作，向医保部门提供全国扶贫开发信息系统动态管理后最新的建档立卡贫困人员数据信息，并推送到城乡居民医保结算系统，确保建档立卡贫困人口100%参加居民医保，落实建档立卡贫困人口基本医保倾斜政策，实现“一站式”结算。

7.公安部门职责。负责协助打击欺诈骗保工作，对违规机构及个人，依法开展欺诈骗保行为的侦查和处罚，对情节严重的要移交司法机关依法处理。

8.民政部门职责。负责全市城乡孤儿、特困人员、最低生活保障人员身份认定与准入、退出工作，并通过民政信息系统将数据推送到城乡居民医保系统，实现“一站式”救助。

9.市场监管部门职责。负责对药品（含中药、民族药）的安全、标准、质量、价格和医疗收费的监督管理，规范医疗机构交易行为。对发布违规违法医疗广告，或在网络上宣传虚假医疗信息的要进行查处。检查、监测医疗机构药械质量安全，督促其用 药用械行为规范。

10.税务部门职责。承担全市基本医疗保险费征缴主体责任，负责征缴全市基本医疗保险费；按规定及时将征缴的基本医疗保险费纳入市级财政专户。

（三）强化监督管理。建立健全各项规章制度，完善和细化业务经办流程，明确岗位职责、权限和服务标准，确保经办规范、管理科学、服务到位。坚持医疗保险运行定期分析和监测预警制度，及时防范和化解基金运行风险。严格执行医疗保险基金定期审计制度，切实加强基金监管，提高基金的安全性和使用效益， 对基金征缴、支付管理、医疗服务等各环节进行监督，确保基金安全运行。

（四）建立基金风险预警机制。各级医疗保障局对基本医疗保险基金运行进行实时监控，及时统计分析医保基金相关指标，做好医保基金运行分析和基金收支预测预警工作，实现对基金收支和保障能力趋势的科学判断，有效规避基金风险，为科学管理医保基金、完善医保政策提供重要依据。将基本医保基金逐步控制在累计结余 4-6 个月待遇支付额的合理区间。

六、其他事项

（一）各级医疗保障局所需工作经费，由市、县区政府列入同级财政预算予以解决。

（二）本方案相关配套文件由市医疗保障局会同相关部门制 定，涉及的统筹政策、待遇标准根据国家、省上政策规定和基本 医疗保险基金运行情况适时调整。

（三）本方案由制定机关负责解释，自印发之日起实施，有效期 5 年。

附件

1.陇南市基本医疗保险市级统筹工作领导小组成员名单

2.陇南市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则

3.陇南市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则